探讨：重大事故，为什么就是防不住？
说明：此文作者着是赵劲松教授。赵劲松教授，清华大学化工系主任、过程系统工程研究所所长、工业大数据系统与应用北京市重点实验室副主任。主要研究领域：化工过程安全、报警管理、化工过程故障诊断、人工智能和工业大数据等。目前任中国过程系统工程专业委员会副主任委员、中国公共安全科学技术学会预测预警专业工作委员会副主任委员、中国化工学会过程模拟及仿真专业委员会副主任委员、中国运筹学会智能工业数据解析与优化专业委员会理事、《化工学报》副主编，国际期刊《Computers & Chemical Engineering》和《Process Safety and Environmental Protection》 编委。在国内外学术期刊发表论文100余篇。主编、参编出版《化工过程安全》、《工程伦理》等教材。作为第一作者翻译出版了《工艺安全管理：变更管理导则》、《化工装置开车前安全审查指南》等国外专著。2018年，被北京市安全生产监督管理局、北京市人力资源和社会保障局、北京市教育委员会评定为北京市安全生产领域学科带头人。
过去十多年里，通过有关部门、危险化学品从业单位以及高校、科研院所的共同努力，我国危险化学品安全生产水平得到了显著提升。但是，安全生产形势依然十分严峻，重大事故仍有发生。而且，随着我国危险化学品制造规模的快速大幅度提升，危险化学品事故造成的后果很难控制在工厂范围内，往往对周边社区居民和企事业单位产生不利影响，甚至造成生态灾难。
我国危险化学品法律法规和标准体系逐渐建立健全，其要求并不比国外低，安全生产事故问责比国外更严厉。可是，为什么仍然控制不了危险化学品重大事故的发生？问题的根源在哪里？
安全距离仅满足标准最低线，就算安全过关？
做好危险化学品事故预防工作，要从化工企业的规划设计上抓起，这样，即使发生事故，影响和损失也会比较小。
以天津港瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故（以下简称“8·12”事故）为例。仓库占地面积46226.8平方米，距离西侧的天滨公寓约970米，海滨高速公路约310米，津滨轻轨东海路站约420米，万科清水湾小区约800米。这里就明显涉及安全距离的问题。
事实上，按照国家标准《危险化学品经营企业开业条件和技术要求GB18265-2000》，安全距离最低标准为1000米也还是不够的。事实证明，这起事故影响范围远远超过了1000米。
我国现有的标准体系中，有防火设计标准（《石油化工企业设计防火规范GB50160-2008》等）和卫生防护距离标准（《石油加工卫生防护距离GB8195-2011》和《炼焦业卫生防护距离GB11661-2012》等）。这些防护距离的标准都没有考虑发生危险化学品爆炸、泄漏扩散等情况。我们曾用软件模拟分析，在某些特定情况下,有害气体随风飘散影响的距离可达7公里，在这种情况下，又该如何做好防护和应急准备工作？
天津“8·12”事故发生后，8月22号，位于山东淄博市桓台县果里镇东付村的山东润兴化工科技有限公司发生一起分离器着火爆炸事故，造成1人死亡，9人受伤，村内多户居民住所玻璃被震碎，1公里范围内的民众被疏散。为什么在距离工厂1公里范围内，还有居民呢？规划设计和安全评价是怎么做的？全国还有多少危险化学品企业的1公里范围内，还存在居民区甚至是密集的居民区呢？
事实上，要坚持人民利益至上，就不能仅考虑国家标准的最低要求，而要在规划设计阶段，充分考虑各种危险化学品事故风险场景，及其对公众和环境的影响。国家标准，是危险化学品经营单位必须达到的最低标准，就像体育达标的及格线。如果一个学生体育各项成绩仅仅是达标，那么这个学生的身体健康水平可能并不乐观。同样，如果危险化学品企业在规划设计阶段，都仅满足国家标准最低线，那么这个企业的风险隐患必然很高，而且会很刚性。企业一旦扩大生产，或周边社区一旦有变化，这个企业就可能不达标，不仅会影响企业自身的可持续发展，还会给周边居民带来较大风险隐患。这就是一种无形的豆腐渣工程，后患无穷。
几年前，我曾参加过天津滨海新区某石油化工建设项目安全距离的论证。拟建炼油项目规模为1300万吨/年，项目附近已经有一个年产500万吨的炼油厂，与居民区距离是1公里左右。按照国家标准《石油加工业卫生防护距离GB8195-2011》，工厂规模大于800万吨的，防护距离至少是1200米。但是，到底应该选择1200米、1300米还是1400米，或者更远？实际中，很多单位和专家往往选择操作最低标准，都忽略了“至少”两个字。当时，安全距离项目研究单位提出的结论是，将1200米作为安全防护距离。我作为专家组组长，当场表示不同意，指出这个项目还需要再补充数据。于是，第一轮论证没有通过。后来，经过近一年的时间，项目补充了很多数据。在第二轮论证中，把防护距离增加到了3公里。
第一轮论证时，我提出反对意见，承受的压力很大。但是考虑到周边社区公众的利益，我不断拷问自己，1200米能否经得起历史的检验？最终顶住了压力。这次“8·12”事故也进一步证明，在一些极端情况下，危险化学品事故的影响范围，确实要远超过国家现有标准的最低线。
风险评估要求的极小概率，是不是真的做到了？
“8·12”事故发生后，中央高度重视并提出了很多要求。8月20日中共中央政治局常务委员会召开会议，强调坚持人民利益至上，有效化解各类安全风险。
如何有效化解各类安全生产风险？应该按照科学方法。这里有几个层面的问题。有多少类安全生产风险？这就需要风险辨识、分析和评价。如何化解这些风险？这就是风险应对。是否把各类安全生产风险都有效化解了？这就是风险评估。如何进行风险评估？需要风险标准。
所谓风险，ISO国际标准的定义为，不确定性对目标的影响；化工企业定量风险评价导则的量化定义为，发生特定危害事件的可能性与后果的乘积；危险化学品从业单位安全标准化通用规范的定义为，发生特定危险事件的可能性与后果的结合。也就是说，风险是可以量化的，量化数值的影响因素就是可能性和后果。
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》要求，如果危化品周边有敏感场所，如幼儿园、医院和党政机关等，可容许个人风险要小于3×10-7；居民类场所小于1×10-6；还有可容许社会风险，都有量化指标。这么小的概率，需要采取科学方法严格计算。但是，在实际工作中做的是否到位，还有待观察。
高盛某CEO曾说过，风险管控的本质是预设应急计划，永远要为极端风险做准备。他带领高盛走出了2007年～2008年金融危机。他最常说的一句话就是，如果时间足够的长，各种极端风险事件总会发生，而且越是多数人抱侥幸心理，就越应该重视。
其实，只要坚持人民利益至上，很多事故可以避免，比如2013年11月22日发生的青岛黄岛输油管道泄漏爆炸事故。管道是27年前建的，在27年的时间里，城镇在发展，管线在老化，风险在逐渐累积增大。但令人遗憾的是，地方政府有关部门和企业没有把公众的健康、安全和福祉放在首位，没能坚持人民利益至上，没能充分、动态地评估公众所面对的安全风险。于是，在那么长的时间里，地方政府和企业一次又一次地错过了风险认知和控制的机会。
如何坚持人民利益至上？国际上有两种最佳实践，一是联合国环境规划署推广的APELL计划，即地方层面上的突发事件应急意识和准备计划，这个一般是政府驱动；另外一个是企业的自发行动，即责任关怀。
国际上知名危险化学品企业在发展和成长过程中，通过无数血的教训，已经认识到，必须要做好责任关怀，得到公众的理解和支持，否则不可能成长为百年老店。这些百年老店的代表如陶氏化学公司，有120年历史；巴斯夫公司，有150年历史；杜邦公司，有200年历史。现在国外比较成熟的责任关怀实施准则有六项，分别为社区认知和应急响应、储运安全、污染防治、工艺安全、职业健康安全和产品安全监管。
APELL计划分为五个阶段，十个步骤。第一阶段是利益相关方的参与，这也是核心，即把所有利益相关方召集在一起，成立应急准备协调委员会。利益相关方包括各管理或监管部门、企业、周边社区居民和企事业单位、医疗救护单位等方面的代表。
第二阶段是协调委员会采取行动，积极了解社区面临的各种危险和风险。
第三阶段是准备规划。在协调委员会负责人的领导下，周边社区和企事业单位确认已有的应急准备措施和能力，寻找各方面差距；确认应急准备目标和衡量应急水平的指标；制定工作计划以缩小应急准备水平的差距；在此基础上协调委员会制定社区综合应急准备方案。
第四阶段是实施和测试，协调委员会获得政府的支持；在协调委员会指导下，落实社区应急准备方案；社区开展教育、培训、散发资料；企业采取风险降低措施；协调委员会制定定期的应急演练程序、定期评估和更新应急准备方案。
第五阶段是持续改进。根据应急准备水平的指标，持续改进社区综合应急准备水平，也即动态重复上述几个阶段的所有步骤。
2006年，基于APELL计划,联合国环境规划署、环境保护部及陶氏化学建立了中国化学品安全能力建设伙伴关系。2009年～2010年，张家港市的长江国际化学工业园被选为APELL计划的示范项目地点。项目实施后，园区的风险意识和应急准备水平显著提高。这里特别要强调，应急预案要定期演练。在示范项目开始前，该园区内危险化学品企业的应急演练都是企业单独进行，很少与周边的其他单位联合演练。在示范项目期间，园区以陶氏化学公司在张家港园区的一家工厂为主导，联合周边四家危险化学品企业、消防部门、环保部门等单位举行了一次联合演练。我作为中方首席专家与其他国内外专家一起，以观察员的身份在现场不同位置观看了应急演练全过程，找到了十多处应急演练中存在的问题。以问题为导向，为园区的应急准备工作明确了改进方向。
事故调查报告，查到什么深度才有效？
事故处置完成后，还有一个问题不得不特别重视，就是事故调查与报告公开。事故调查最根本的目的是找到导致事故的根本原因，预防类似事故发生。而现在的调查报告不够全面细致，直接原因说得很清楚，间接原因说得很粗略，根本原因没有说清楚，效果比较差。事故调查涉及一些问题，比如，《生产安全事故报告和调查处理条例》规定事故调查组可以聘请有关专家参与调查，专家与事故不能有直接利害关系。但是，如果调查组成员与所调查的事故有间接利害关系，是否会产生利益冲突，影响事故调查质量？是否要查找事故根本原因？要查找到什么深度？规划体系漏洞要不要查？
标准体系漏洞要不要查？监管体系漏洞要不要查？如果这些都要查，目前条例规定的60天调查期限还够不够？完整的事故调查报告包括证据材料，这些材料该不该公开？
以青岛中石化输油管道泄露爆炸特别重大事故的调查报告为例，事故造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失7.5亿元。在其事故调查报告中，有如此表述：
间接原因
中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。
(1) 中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。
……
看到这样的表述，我们禁不住会产生一些疑问——什么是到位？体系不健全，具体指什么？工作不深入，不细致，为什么？谁做的隐患排查？为什么隐患排查不彻底？用什么方法能做到彻底的隐患排查？
在事故调查报告中，“部门领导不重视”，也很常见。到底是哪个部门领导不重视，怎么不重视，哪块没重视，该如何重视？这些细节却是缺失的。
公开出来的事故调查报告往往几页纸，有的甚至是几段话，证据材料、数据、事故现场证据图片情况不公开，很难获取。事故调查报告公开后，在安监部门网站上保存时间不够长，几年之后，历史发生过的重大危险化学品事故调查报告就很难获取了。那么，又如何从过去惨痛的事故中吸取经验教训？
这方面做得比较好的，是美国一个专门独立机构，化学品安全委员会（CSB），委员会主席由美国总统任命。他们的事故调查，报告长达数百页，所有的技术细节、图像、数据都公布，并且还会制作视频，模拟再现事故发生的过程。这种资料对之后的事故预防非常重要，而且这些事故调查报告和有关资料会被永久地保存，在该委员会的网站（www.csb.gov），向全世界各国公众公开。
管控危险化学品,我国有多少法律法规？
关于危险化学品安全管理，在法制体系上共有六个层面，分别是全国人大颁布的法律、国务院颁布的行政法规、国务院有关安全文件、部门规章、部门规范性文件和危化品安全标准。危化品行业的安全管理已经做到了有法可依，安全生产状况也已取得了明显进步。
涉及危险化学品事故防治的法律有《安全生产法》《消防法》《突发事件应对法》等；行政法规包括《危险化学品安全管理条例》《安全生产许可证条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等；国务院有关安全文件，如《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势稳定好转的意见》《国务院办公厅关于加强安全生产监督执法的通知》，进一步强化和推动了有关法律法规的落实；国家安全生产监督管理总局（以下简称为安监总局）的部门规章就更多了，如《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》《危险化学品输送管道安全管理规定》《危险化学品经营许可证管理办法》等。
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》明确要求，重大危险源配备温度、压力、液位、流量、组份等信息的不间断采集和监测系统以及可燃气体和有毒有害气体泄漏检测报警装置，并具备信息远传、连续记录、事故预警、信息存储等功能；一级或者二级重大危险源，具备紧急停车功能；记录的电子数据的保存时间不少于30天等。
安监总局还颁布了重点监管的危险化学品目录和重点监管的危险化学品生产工艺目录，对于这些重点监管的危险化学品和危险工艺，也从安全监控的硬件措施上做出了明确规定。
安监部门规范性文件有《国务院安委会办公室关于进一步加强危险化学品安全生产工作的指导意见》《国家安全监管总局、工业和信息化部关于危险化学品企业贯彻落实（国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知）的实施意见》等。
危化品安全标准，从建设到操作、管理都作了相应规定。比如，国家标准《危险化学品经营企业开业条件和技术要求GB18265-2000》规定了仓库的类型标准，要求大中型危险化学品仓库应与周围公共建筑物、交通干线（公路、铁路、水路）、工矿企业等距离至少保持1000米。
但目前的法规体系并非尽善尽美。比如《消防法》第19条规定，生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所不得与居住场所设置在同一建筑物内，并应当与居住场所保持安全距离。那么，安全距离如何定义，多远才算足够安全？这在法律法规或标准等方面还存在欠缺。《突发事件应对法》第17条规定，国家建立健全突发事件应急预案体系。国家要制定应急预案，地方政府要制定应急预案，松花江化工企业污染事件以后，化工企业也都制定了应急预案。但应急预案是不是有效？能否把风险情景都考虑进去？如何检验应急预案的有效性和可操作性？这些方面还存在问题。
国务院颁布的《危险化学品安全管理条例》第6条规定，安全生产监督管理部门负责危险化学品安全监督管理综合工作，新建、改建、扩建储存、装卸危险化学品的港口建设项目，由港口行政管理部门按照国务院交通运输主管部门的规定进行安全条件审查。条例把职责分成了两部分，安监部门和港口行政管理部门，但在实际管理工作中，因分工问题导致的管理缺失还是存在。
为解决上述类似问题，今年8月27日，国务院安全生产委员会发布了《国务院安全生产委员会成员单位安全生产工作职责分工》的通知（安委〔2015〕5号），进一步明确和落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求。
总的来说，要做好危险化学品事故预防和应急工作，我有以下几点建议：
第一，培养一大批掌握化工安全理论和专业技术，并兼具工程职业伦理责任感的人才，这类人才始终能把人民群众的安全、健康和福祉放在首位；
第二，推广更科学的安全生产风险分析方法，比如HAZOP，LOPA等分析方法；
第三，建议在地方政府层面推广联合国环境规划署APELL计划，使企业、社区、消防、公安、安监、环保等利益相关方充分了解每个危险化学品企业存在潜在的安全风险、环境风险，用更科学、更系统的体制和机制共同做好综合应急预案；
第四，建议成立独立的专业化危险化学品事故调查机构；
第五，构建专门的永久性的危险化学品事故调查报告数据库和公开查询网站（包括完整的事故调查报告，证据材料，视频等），并有专门的人员负责数据库的及时更新和维护。
我相信，只要真正坚持人民利益至上，构建先进、科学的体制和机制，发挥人民群众的集体智慧，重大危险化学品事故是可以100%预防的。
文章转载自公众号 ：安全科学岛
